▷ Paciente de 61 años con cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica y ascitis tensa. A propósito de un caso clínico. Clínica Sanus. Loja – Ecuador - Ocronos - Editorial Científico-Técnica (2023)

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 8–Agosto 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº8: 57

Autor principal (primer firmante): Angélica María Gordillo Iñiguez

Fecha recepción: 5 de Agosto, 2021

Fecha aceptación: 16 de Agosto, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(8): 57

Autores:

*Dra. Angélica María Gordillo Iñiguez. **Med. Anthony Alexander Rodríguez López. *** Med. Cristian Alfonso Galarza Sánchez **** Med. María Fernanda Narváez Vásquez***** Med. María Alexandra Tapia Ruiz.

* Médico Internista. Docente Investigador del Área de Medicina Humana de la Universidad Nacional de Loja. Médico Tratante de Hospital Isidro Ayora.
** Médico General. Médico Residente del Hospital- Clínica San Gregorio.
*** Médico Internista. Docente Investigador del Área de Medicina Humana de la Universidad Nacional de Loja. Diplomado en Diabetes. Médico Tratante de la Clínica San Gregorio.
**** Médico General. Residente de Emergencia del Hospital Vicente Corral Moscoso.
***** Médico General. Médico Residente en la Clínica Abendaño- Loja.

Resumen

Se presenta un caso de un paciente de sexo masculino de 61 años de edad, divorciado, raza mestiza, con antecedentes de consumo de alcohol por 15 años cada 3 meses hasta la embriaguez, tabaco 1 cada 3 meses, diagnosticado con cirrosis hepática desde hace 10 años en tratamiento, hospitalizaciones últimamente por 3 ocasiones para paracentesis evacuatorias previas, varices esofágicas ligadas hace 1 año, insuficiencia renal crónica, no recuerda tiempo de evolución, quien desde hace aproximadamente 24 horas y sin causa aparente, presenta distensión abdominal, posteriormente le causa dolor abdominal en epigastrio y mesogastrio de gran intensidad, (EVA 9/10). El cuadro se acompaña de náuseas, sensación de mareo, cefalea, dificultad respiratoria por lo que acude a la casa de salud.

Es ingresado al Hospital General Isidro Ayora con una presión arterial de 137/87 mmHg, frecuencia cardiaca 75 lpm (latidos por minuto), frecuencia respiratoria 22 rpm (respiraciones por minuto), saturación de oxígeno 90%, temperatura axilar 36.4 °C. El paciente fue hospitalizado durante 10 días, durante los cuales se le realizan exámenes de laboratorio comobiometría hemática, gasometría, química sanguínea, ionograma, citoquímica de líquido ascítico que revelan que el paciente presenta un proceso infeccioso activo, se le realizó una tomografía de cráneo donde se evidencia una atrofia cortical.

Palabras clave: cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica

Summary

We present a case of a 61 year old male patient, divorced, mixed race, with a history of alcohol consumption for 15 years every 3 months until drunkenness, smoking 1 every 3 months, diagnosed with liver cirrhosis for 10 years in treatment, hospitalizations lately for 3 occasions for previous evacuatory paracentesis, esophageal varices linked 1 year ago, chronic renal failure, does not remember time of evolution, who for approximately 24 hours and without apparent cause, presents abdominal distension, later causes abdominal pain in epigastrium and mesogastrium of great intensity (EVA 9/10). The picture is accompanied by nausea, a feeling of dizziness, headache, respiratory distress, so she goes to the health home.

He was admitted to the Isidro Ayora General Hospital with a blood pressure of 137/87 mmHg, heart rate 75 lpm, respiratory rate 22rpm, oxygen saturation 90%, axillary temperature 36.4 ° C. The patient was hospitalized for 10 days, during which laboratory tests such as hematic biometry, blood gas, blood chemistry, ionogram, ascites fluid cytochemistry were performed, which revealed that the patient had an active infectious process, a skull tomography was performed. where cortical atrophy is evidenced.

Key words: liver cirrhosis, chronic kidney failure

Introducción

La cirrosis hepática es una enfermedad de curso crónico e irreversible del hígado, caracterizado por la aparición progresiva de zonas de extinción del parénquima hepático, que son sustituidas por fibrosis, con el desarrollo de nódulos de regeneración conllevando así a una alteración de la arquitectura hepática normal. (1) Las causas más frecuentes de esta patología son el alcoholismo y las hepatitis virales.

La cirrosis es una causa creciente de morbilidad y mortalidad en los países más desarrollados, siendo la decimocuarta causa de muerte más común en todo el mundo tanto así que causa 26,000 muertes cada año en los Estados Unidos de adultos entre 25 y 64 años, además esta enfermedad es dos veces más prevalente en hombres que en mujeres. (2)

La mayor parte de pacientes que padecen cirrosis permanecen asintomáticos durante algún tiempo hasta que desarrollan cirrosis descompensada.En esta etapa, los pacientes experimentan complicaciones asociadas con la hipertensión tales como ascitis (la más frecuente), peritonitis bacteriana espontánea (PAS), encefalopatía hepática (HE), síndrome hepatorrenal y hemorragia por varices esofágicas.(3)

En estadíos avanzados de cirrosis con ascitis la disminución del gasto cardíaco suele preceder a la aparición del síndrome hepatorrenal, este se presenta en la etapa terminal de la enfermedad, y es una de las complicaciones más graves de la cirrosis, está caracterizado por el aumento del flujo sanguíneo esplácnico, estado hiperdinámico, estado de disminución del volumen central, activación de los sistemas vasoconstrictores y vasoconstricción renal extrema que conduce a una disminución de la TFG.(4)

Otra complicación que tiene potencialmente un mal pronóstico en un paciente con cirrosis es la encefalopatía hepática (HE), esta se caracteriza por una alteración del nivel de conciencia y de la conducta, los exámenes de neuroimagen revelan desactivación temprana de lacorteza cingulada anterior. (5)

El manejo de cada una de las complicaciones en la cirrosis hepática cuenta con un tratamiento, prevención de nuevos episodios y así mismo de las complicaciones directamente relacionadas, para ello es importante tomar a consideración la indicación de un trasplante hepático en los pacientes que padecen cirrosis. (4)

A continuación, se presenta un caso de un paciente de 61 años de edad con cirrosis hepática descompensada que consulta por distensión y dolor abdominal.

Presentación de caso

Paciente masculino de 61 años de edad, divorciado, raza mestiza, refiere que desde hace aproximadamente 24 horas y sin causa aparente, presenta distensión abdominal, posteriormente le causa dolor abdominal en epigastrio y mesogastrio de gran intensidad, (EVA 9/10). El cuadro se acompaña de náuseas, sensación de mareo, cefalea, dificultad respiratoria. Al no ceder el mismo, acude al Hospital General Isidro Ayora Loja.

Antecedentes patológicos personales: cirrosis hepática desde hace 10 años en tratamiento con propanolol 40 mg QD; furosemida 40 mg QD; ácido ursodesoxicólico 200 mg cada 12 horas; metadoxina 500 mg cada 12 horas. Hospitalizaciones últimamente por 3 ocasiones para paracentesis evacuatorias previas. Varices esofágicas ligadas hace 1 año. Enfermedad renal crónica, no recuerda tiempo de evolución.

Dentro de los antecedentes patológicos familiares su hermana fue diagnostica con diabetes mellitus. Paciente no refiere alergias.

Hábitos fisiológicos: micción 3-4 veces al día, diuresis: 1 vez al día, drogas no refiere. Con respecto a los hábitos patológicos alcohol por 15 años cada 3 meses hasta la embriaguez, tabaco 1 cada 3 meses.

Examen Físico

Signos vitales

• Tensión arterial (TA): 137/87 mmHg. TA 21:00: 70/50 mmHg.
• Frecuencia cardíaca (FC): 75 lpm (latidos por minuto).
• Frecuencia respiratoria (FR): 22 rpm (respiraciones por minuto).
• Temperatura axilar: 36.4 °C
• Saturación de oxígeno (Sat O2): 90%
• FiO2: 21%
• Peso: 79.2 kg

Paciente afebril, lúcido, orientado en tiempo espacio y persona. Glasgow 15/15.

Cabeza: normocefálica, simétrica, cabello de implantación normal de acuerdo a la edad. Frente: no cicatrices. Cejas: cantidad, distribución e implantación normal. Párpados: no presencia de lesiones traumáticas. Ojos: pupilas isocóricas fotorreactivas, escleras ligeramente ictéricas. Nariz: sin lesiones ni cicatrices. Fosas nasales permeables, Orejas: de implantación normal. Boca: mucosas orales semihúmedas. Cuello: simétrico,móvil, no se palpan adenopatías, no ingurgitación yugular, tiroides A0.

Tórax: simétrico, expansibilidad conservada, respiración costoabdominal, no doloroso a la palpación. Corazón: R1 y R2 rítmicos normo fonéticos, no se auscultan soplos. Pulmones: murmullo alveolar conservado, no se auscultan ruidos sobreañadidos.

Abdomen: distendido, depresible, doloroso a la palpación profunda en epigastrio y mesogastrio, onda ascítica positiva, ruidos hidroaéreos disminuidos, signo del témpano de hielo. Murphy (-), Blumberg (-), McBurney (-).

Extremidades: tono y fuerzamuscular conservados, sin presencia de edema, equimosis en extremidades superiores, extremidades inferiores frías.

Región genital: no valorada

Evolución

02/02/2021

Día de hospitalización: 0 días-8 horas. Paciente ligeramente desorientado, presenta dolor abdominal localizado en epigastrio sin irradiación, durante la noche micción 1 ocasión, deposición 1 ocasión. escleras ligeramente ictéricas, ptosis palpebral derecha; abdomen distendido, globoso, tenso, a la palpación dolor en epigastrio moderada intensidad con irradiación a flancos, ruidos hidroaéreos ausentes, extremidades tono y fuerza conservado no edema. Frecuencia cardíaca (FC): 71 lpm (latidos por minuto); Frecuencia respiratoria (FR): 20 rpm (respiraciones por minuto); Tensión arterial (TA): 80/53 mmHg; Temperatura: 37,1 °C; SAT02: 93%

03/04/2021

Día de hospitalización: 1. Paciente al momento tranquilo orientado en tiempo, espacio y persona, refiere dolor leve en hipogastrio, se alimenta adecuadamente, micción y deposición espontanea, escleras ictéricas abdomen suave, depresible, con ascitis moderada, extremidades tono y fuerza conservado. Frecuencia cardíaca (FC): 72 lpm (latidos por minuto); Frecuencia respiratoria (FR): 20 rpm; Tensión arterial (TA): 80/52 mmHg; Temperatura: 36,2 °C SAT02: 94%; Ingesta: 1230 ml; Excreta: 700 ml; Balance hídrico: 530 ml; Peso: 75,5 kg Perímetro abdominal: 100,5 cm. NA urinario no valorable; CDK EPI: 16 ml /min/1,73 m2; Child Pugh 11 puntos (clase C).

04/02/2021

Día de hospitalización: 2. Paciente refiere dolor leve en hipogastrio, se alimenta adecuadamente, micción y deposición espontánea, escleras ictéricas, abdomen con ascitis moderada, extremidades tono y fuerza conservada. Frecuencia cardíaca (FC): 80 lpm (latidos por minuto) Frecuencia respiratoria (FR): 20 rpm (respiraciones por minuto); Tensión arterial (TA): 128/78 mmHg; Temperatura: 36.2 °C; SAT02: 94%; Ingesta: 1564 ml, Excreta: 1250 ml, Balance hídrico: +340 ml, Peso: 77,8 kg; Perímetro abdominal: 104 cm.

05/02/2021

Día de hospitalización: 3 días. Paciente al momento tranquilo, refiere dolor leve en hipogastrio, se alimenta adecuadamente, micción y deposición espontanea al examen físico se evidencia escleras ictéricas, abdomen, con ascitis moderada, extremidades tono y fuerza conservado y asterixis. Frecuencia cardíaca (FC): 80 lpm (latidos por minuto); Frecuencia respiratoria (FR): 20 rpm (respiraciones por minuto); Tensión arterial (TA): 103/72 mmHg; Temperatura: 36.2 °C SAT02: 94% Ingesta: 4446, excreta: 1400, balance hídrico: +3046, peso: no valorable perímetro abdominal: 103 cm.

Se colocó de catéter venoso central, sonda vesical además Glasgow ha disminuido 3 puntos en 3 días, se le diagnóstica Encefalopatía grado II. En la tarde paciente ya no responde al interrogatorio, Glasgow 9/15 (se alimenta por sonda nasogástrica, micción a través de sonda vesical con una producción de 600 ml, deposición espontanea. Tensión arterial (TA): 93/54 mmHg; Temperatura: 36.4 °C; FC: 73 lpm (latidos por minuto); Frecuencia respiratoria (FR): 21 rpm (respiraciones por minuto); SATO2: 92%; GLICEMIA: 118 mg/dl

06/02/2021

Día de hospitalización: 4. Paciente no responde al interrogatorio verbal, respuesta a estímulos dolorosos presentes, abdomen distendido, mate por presencia de líquido a la percusión, extremidades tono y fuerza no valorable. Presencia de sonda nasogástrica, micción a través de sonda vesical, refiere dolor leve en hipogastrio, se alimenta adecuadamente, micción y deposición espontánea. Frecuencia cardíaca (FC): 75 lpm (latidos por minuto); Frecuencia respiratoria (FR): 22 rpm (respiraciones por minuto); Tensión arterial (TA): 103/65 mmHg; Temperatura: 36.5 °C; SAT02: 94%; Glasgow: 9/15. Paciente con necesidad de vasopresores para mantener tensión arterial dentro de parámetros normales.

07-02-2021

Día de hospitalización: 5. Paciente no responde al interrogatorio, respuesta a estímulos dolorosos presentes Abdomen distendido, mate por presencia de líquido a la percusión. Extremidades tono y fuerza no valorable. Al momento el paciente necesita vasopresores para mantener tensión arterial dentro de los parámetros normales. Presencia de sonda nasogástrica, micción a través de sonda vesical Tensión arterial (TA): 100/58 mmHg; Frecuencia cardíaca (FC): 78 lpm (latidos por minuto); Frecuencia respiratoria (FR) 20 rpm (respiraciones por minuto); Saturación de oxígeno: 92%; Temperatura: 36,2°C; Ingesta: 1974 ml, Excreta: 3600 ml; Balance Hídrico: -1626 ml; Glasgow 10/15

08-02-2021

Día de hospitalización: 6. Paciente no responde al interrogatorio, escleras ictéricas, Abdomen distendido, mate por presencia de líquido a la percusión. Extremidades, motilidad y sensibilidad no valorable; Glasgow 10/15, con necesidad de noradrenalina, para mantener función renal y al momento con uso de diuréticos; Tensión arterial (TA): 96/60 mmHg; Frecuencia cardíaca (FC): 78 lpm (latidos por minuto); Frecuencia respiratoria (FR): 20 rpm (respiraciones por minuto); Saturación de oxígeno: 92%; Temperatura 36,2°C; Ingesta: 1473 ml, Excreta: 1900 ml; Balance Hídrico: -497 ml.

09-02-2021

Día de hospitalización: 7. Paciente al momento tranquilo se observa una notable mejoría en el estado de conciencia, llegando a una puntuación de 14/15 en la escala de Glasgow, no refiere dolor o molestias, sin embargo, presenta malestar por distensión abdominal, micción a través de sonda vesical, realiza deposición en tres ocasiones Tensión arterial (TA): 90/48 mmHg; Frecuencia cardíaca (FC): 83 lpm (latidos por minuto); Frecuencia respiratoria (FR): 20 rpm (respiraciones por minuto); Saturación de oxígeno: 88%; Temperatura: 36,9°C; Ingesta: 1689 ml, Excreta: 600 ml; Balance Hídrico: 1089 ml.

10-02-2021

Día de hospitalización: 8. Paciente al momento tranquilo, refiere dolor de moderada intensidad a nivel del epigastrio, escleras ictéricas, al examen físico en abdomen ruidos hidroaéreos disminuidos, distendido, globoso, doloroso a la palpación en epigastrio, mate a la percusión. Extremidades, tono y fuerza disminuidos, edema en miembros inferiores ++/4. Realiza micción a través de sonda vesical. Deposición en dos ocasiones, buena tolerancia oral. Tensión arterial (TA): 109/62 mmHg; Frecuencia cardíaca (FC): 88 lpm (latidos por minuto); Frecuencia respiratoria (FR): 20 rpm (respiraciones por minuto); Saturación de oxígeno: 89%; Temperatura 36,5°C; Ingesta: 1114 ml, Excreta: 300 ml; Balance Hídrico: 814 ml.

11-02-2021

Día de hospitalización: 9. Paciente al momento tranquilo, refiere cefalea de leve intensidad y dolor abdominal de moderada intensidad a nivel del epigastrio, extremidades tono y fuerza disminuidos, edema en miembros inferiores ++/4. Realiza micción a través de sonda vesical. Realiza deposición 2 ocasiones. Buena tolerancia oral. Tensión arterial (TA): 108/63 mmHg; Frecuencia cardíaca (FC): 75 lpm (latidos por minuto); Saturación de oxígeno: 92%; Temperatura 36,6°C; Ingesta: 1868 ml, Excreta: 700 ml; Balance Hídrico 1168 ml; Glasgow 14/15.

12-02-2021

Día de hospitalización: 10. Paciente refiere dolor a nivel de epigastrio de moderada intensidad, al examen físico escleras ictéricas. Abdomen, ruidos hidroaéreos aumentados, distendido, doloroso a la palpación superficial y profunda, mate a la percusión. Extremidades, tono y fuerza disminuidos, edema en miembros inferiores ++/4, realiza micción a través de sonda vesical con 1600 ml de producción, deposición 1 ocasión. Descansa adecuadamente. Tensión arterial (TA): 108/67; Frecuencia cardíaca (FC): 75 lpm (latidos por minuto); Saturación de oxígeno: 92%; Temperatura 36,2°C; Ingesta: 2291 ml; Excreta: 1600 ml; Balance Hídrico: 691 ml; Glasgow: 14/15.

Exámenes de laboratorio

Ver tablas en: Anexos – Paciente de 61 años con cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica y ascitis tensa, al final del artículo

Tabla 1. Biometría Hemática

Conclusión: Se observan niveles bajos de la hemoglobina del paciente, el MCV y MCHC se encuentran elevados, y plaquetas por debajo de su rango normal (trombocitopenia), por lo cual se puede llegar a un diagnóstico de Anemia macrocítica hipercrómica. En cuanto a la serie blanca, es evidente una leucocitosis y neutrofilia que probablemente indica que el paciente esté atravesando un proceso infeccioso, aunque en el cultivo realizado no se observó crecimiento de bacterias.

Tabla 2. Química sanguínea

Tabla 3. Química sanguínea de control

Conclusión: Al considerar los resultados de la química sanguínea realizada al momento del ingreso (Tabla 2), se evidencia valores elevados de los parámetros de urea y creatinina, lo cual confirma la enfermedad renal crónica estadio 4 clerance 16ml-kg-min. Los niveles de bilirrubina total y directa se encuentran aumentados a expensas de la indirecta, esto debido al daño hepático que presenta el paciente.

Tabla 4. Ionograma

Conclusión: Se pueden evidenciar niveles por debajo del rango normal de sodio (hiponatremia), lo cual suele presentarse en pacientes con cirrosis y ascitis.

Tabla 5. Gasometría

Conclusión: Se evidencia la PCO2 disminuida, lo que indica alcalosis respiratoria.

Tabla 6. Citoquímica de líquido ascítico

Conclusión: El líquido ascítico (33ml) es de color amarillo, aspecto transparente con presencia de botón leucocitario y hemático, aunque en el cultivo realizado no se evidenció la presencia de estructuras fúngicas o bacterias.

Diagnósticos:

• Cirrosis hepática descompensada (K74.6)
• Ascitis (R18)
• Insuficiencia renal crónica IV (N18.4)
• Anemia macrocítica hipercrómica (D64.9)

Exámenes de imagen

Información clínica: Paciente con antecedente de cirrosis, con Glasgow 12/15.

Ver: Anexos – Paciente de 61 años con cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica y ascitis tensa, al final del artículo

FIGURA 1: Tomografía computarizada de cráneo con cortes axiales en fase simple, abarcando desde la base del cráneo hasta la convexidad.

Se observan partes blandas sin alteración, las estructuras óseas que conforman la base y bóveda craneana son de características normales. Parénquima cerebral de atenuación adecuada, homogéneo, relación cortico-subcortical dentro de la normalidad. Sin lesiones ocupantes de la silla turca. Fosa posterior con cerebelo de talla, morfología y situación dentro de la normalidad, el tejido se aprecia homogéneo sin imágenes alteradas.

La amplitud del espacio subaracnoideo de los valles silvianos y hacia la convexidad esta aumentado. El sistema ventricular infra y supratentorial, así como las cisternas de la base son de características adecuadas. Existen calcificaciones fisiológicas de los plexos coroides.

Conclusión

Impresión diagnóstica: Atrofia cortical

Tratamiento

El tratamiento en Servicio de Emergencia y Servicio de Hospitalización:

1. Control de signos vitales cada 4 horas más monitoreo continuo
2. Peso diario
3. Perímetro abdominal
4. Control de ingesta y excreta estricta
5. Cuidados de Enfermería
6. Dieta blanda hiposódica, 2 gramos de sodio
7. Plasma fresco congelado 3 cada 12 horas
8. Furosemida 40 mg vía oral cada 8 horas
9. Espironolactona 100 mg vía oral cada 8 horas
10. Rifaximina 400 mg cada 8 horas
11. Enema de lactulosa
12. Arginina aspartato 5 ampollas diluidas IV en 4 horas
13. Piperacilina + Tazobactam 2.25 g cada 12 horas ajustando a dosis renal
14. Lactulosa 30 ml vía oral cada 4 horas
15. N-acetilcisteína 300 mg IV cada 4 horas
16. Propanolol 40 mg vía oral diaria
17. Ácido ursodesoxicólico 250 mg cada 8 horas
18. Albumina 50 mg IV (solo dos días por falta de recursos del establecimiento de salud y del paciente)
19. Noradrenalina 8 mg + 92 ml de dextrosa al 5% en agua pasar IV a 6 ml/h dosis respuesta

Discusión del caso

Paciente masculino de 61 años de edad, s e planteo el siguiente síndrome álgico agudo afebril con compromiso hepatorrenal, para lo cual se procedió a realizar los siguientes diagnósticos diferenciales.

1. Carcinoma hepatocelular se descartó porque no presentaba síntomas como hepatomegalia, sensación de saciedad precoz, coluria, acolia, fiebre. (1)
2. Hepatitis B se descartó porque el paciente no presento historia de alguna forma de exposición al virus y por la ausencia de algunos signos específicos de la enfermedad.(2)
3. Cirrosis biliar primaria se descartó porque es más frecuente en mujeres y por la ausencia de signos y síntomas específicos de la enfermedad como hiperpigmentación, xantelasma, xantoma, prurito. (3)
4. Colangitis esclerosante primaria se descartó por ausencia de clínica y otros signos específicos de la enfermedad.(3)
5. Colecistitis aguda se descartó porque no cumplía con los criterios diagnósticos de Tokio. (4)
6. Peritonitis bacteriana espontánea se descartó porque no presenta fiebre, pérdida de apetito, estreñimiento, fatiga y desorientación. (5)
7. Gastritis aguda se descartó porque no presenta fiebre, hematemesis, melena y aumento del peristaltismo intestinal.(6)
8. Adenocarcinoma pancreático se descartó porque no presenta nauseas, pérdida de peso, pérdida de apetito, acolia y coluria, astenia y escalofríos.(7)
9. Insuficiencia cardíaca se descarta porque no cumple los criterios de Framingham.(8)
10. Síndrome de Budd-Chiari se descartó porque no presenta fiebre, fatiga, hepatomegalia y dolor en hipocondrio derecho.(9)

Según la historia clínica y examen físico como diagnóstico presuntivo se sospechó de ascitis, esto debido a que el paciente presenta onda ascítica positiva y signo del tempano de hielo, que orienta hacia una posible ascitis, pero fue necesario realizar estudios complementarios para confirmar dicho diagnóstico.

Es importante mencionar que el paciente tiene como antecedente cirrosis hepática e insuficiencia renal crónica, existiendo una descompensación en ambas patologías. Mediante exámenes complementarios se confirmó el diagnóstico de ascitis, con este dato se evidencia que el paciente presenta un síndrome hepatorrenal.

En base a la clínica del paciente se consideró como un síndrome hepatorrenal tipo 1, porque se evidencia valores aumentados de urea y creatinina, lo que provocó una hiponatremia dilucional, además el paciente al examen físico presentaba ictericia, ascitis, edema y encefalopatía hepática.

Un dato adicional a considerar es que en la institución no se contaba con los medicamentos necesarios para tratar el síndrome adecuadamente, consecuencia a ello hubo una progresión notoria del síndrome.

El síndrome hepatorrenal (SHR) es una forma característica de insuficiencia renal que sucede en los pacientes con cirrosis hepática, de carácter funcional que surge como resultado de una intensa vasoconstricción de la circulación renal. (10)

Los pacientes con síndrome hepatorrenal tipo 1 manifiestan signos de disfunción circulatoria intensa, reflejada por hipotensión arterial (presión arterial media en torno a 70 mm Hg) y resistencias vasculares sistémicas muy bajas. (10)

Además de los diagnósticos ya mencionados, mediante los datos proporcionados por la biometría hemática, en valores de volumen corpuscular medio mayor a 96 fl; hemoglobina corpuscular media mayor a 33 pg/h, y hemoglobina menor a 13.5 en hombres, se sumó el diagnóstico de una anemia macrocítica hipercrómica.(11) Tomando a consideración los antecedentes del paciente se concluye que la principal causa para que se presente este tipo de anemia, es el antecedente de alcoholismo durante 15 años, además este tipo de anemia presenta mayor prevalencia a partir de los 60 años.(12)

Conclusiones

La cirrosis hepática es una patología caracterizada por la presencia de zonas de extinción del parénquima hepático, lo cual conlleva al daño hepático irreversible que puede causar la muerte si no se implementa un plan terapéutico en el momento. Entre los factores de riesgo más comunes se encuentran el consumo excesivo de alcohol, hepatitis virales, entre ellas la hepatitis B y C, y la obesidad.

La cirrosis es considerada la decimocuarta causa de mortalidad en el mundo y es prevalente dos veces más en hombres que en mujeres. En la mayoría de los casos, los pacientes cirróticos permanecen asintomáticos por un tiempo hasta que se empiezan a observar algunas complicaciones de la cirrosis como la ascitis, encefalopatía hepática y síndrome hepatorrenal, por una posible descompensación de la cirrosis, debido a que suele presentarse sin ningún síntoma evidente que pudiera facilitar al diagnóstico para su debido tratamiento y así evitar las complicaciones mencionadas anteriormente.

En la etapa terminal de la cirrosis suele presentarse el síndrome hepatorrenal, el cual es una complicación muy grave caracterizada por un incremento del flujo sanguíneo esplácnico, estado hiperdinámico y vasoconstricción renal que conduce a la disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG); la medición de los valores de parámetros como creatinina sérica y la tasa de filtración glomerular son idóneos para confirmar el diagnóstico del síndrome.

En algunos pacientes con cirrosis hepática a los cuales se les han realizado una biometría hemática completa se ha evidenciado que cursan con trombocitopenia, anemia (generalmente es macrocítica), como en el caso presentado, donde se observó que el paciente presentó algunas de las complicaciones graves de la cirrosis hepática y cuando se le realizó los exámenes tanto de laboratorio como de imagen, se pudo evidenciar que presenta anemia macrocítica hipercrómica, fallo renal, posiblemente una insuficiencia renal crónica.

Agradecimiento

Agradecemos a todas las personas que hicieron posible la realización de este trabajo, de manera especial al Sr. José Elías Samaniego, Interno rotativo de la Universidad Técnica Particular de Loja y a la Dra. Angélica Gordillo, médica internista del Hospital Isidro Ayora Loja, quienes estuvieron a cargo del manejo del paciente y nos proporcionaron la información respectiva.

Conflicto de intereses

En la presentación de este caso clínico, los autores declaran que no existió ningún conflicto de interés.

Anexos – Paciente de 61 años con cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica y ascitis tensa.pdf

Bibliografía

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